わたがしパチンコ交流パーティー参加申込み

お名前（姓・名）必須
※フリガナは不要です。
メールアドレス必須
電話番号必須
LINE名必須
※LINE IDではなく、相手のLINE上で表示されるご自身のお名前です。
お支払い方法必須
▼クレジット決済について▼
対応ブランド：VISA、Master、JCB
※デビットカードもご利用可能です。
※Amexを希望される方はLINEにてご連絡ください。
お支払い名義（カタカナで記入）必須
例1：サトウ　タロウ
例2：サトウケンセツ
お支払予定日（本日の場合は今日の日付）必須
例：11月16日