障害年金ご相談のお申し込み

あなたのメールアドレス必須	※返信はgmailから送信します。お客様側の設定が受信拒否の場合、受付確認メールが届かない場合があります。特に、キャリアメールアドレス（@docomo、@softbank、@ezweb等）は届きにくい傾向です。確実なお申込をご希望の場合は、キャリアメールアドレス以外をご利用くださいませ。 ※障害年金メール講座へのエントリーも兼ねます。
メールアドレスの設定任意	キャリアメールアドレス以外を登録しました
ご相談・お問合せの内容必須	まずはメールで返事がほしい電話で詳しく相談したいなるべく早く事務所で相談したい出張相談してほしいその他（別の枠に具体的なご事情をお書き添えください）
ご希望のサービスがお決まりでしたらこちらに必須	初めての障害年金の手続を依頼したい不服申し立てを依頼したい額改定請求を依頼したい請求書類の代筆を依頼したい有料で構わないので相談に乗ってほしいよくわからない・迷っている見積り次第で検討する
あなたのお名前必須	※ご相談される方のお名前をお知らせくださいませ。複数名がお立ち会いの場合は、事情を最もよく知るおひと方を代表者として、その方のお名前をお知らせください。 ※匿名、仮名、明らかなニックネームによるお申込には返信いたしません。ご遠慮くださいますようお願いいたします。
あなたのお名前必須
あなたのお住まい必須
市区町村任意
番地等任意
建物名・部屋番号任意
あなたのご連絡先必須
あなたと患者様の関係必須	ご本人配偶者親兄弟姉妹親類友人・知人その他
患者様の生年月日必須	年月日 ※西暦年を半角でご入力ください。 ※はっきりわからない場合は、ご相談者様の生年月日をご入力ください。 ※新たに障害年金を請求できる年齢は、制度上「満２０歳から原則満６５歳」に限定されています。このため、年齢が制度設計年齢から乖離した方のご相談は、制度説明した上でお断りする場合がございます。あらかじめご了承頂きますようご案内いたします。
患者様の性別必須
お医者さんから告げられている診断名必須	※ご相談の対象となる診断名等をご入力ください。主治医の先生から告げられている、または御相談者様ご自身が認識しておられる診断名を入力なさってください。 ※具体的名称がわからない場合は「身体の手帳＊級」「精神の手帳＊級」でも構いません。 ※診療科をまたがって複数の診断名を告げられている場合は、ご承知の範囲で全てお知らせくださいませ。 ※時間経過で診断名が変更している場合は、現在の診断名をお知らせくださいませ。
具体的にどうぞ！必須	※発症以来これまでの経過や手続でお困りの事情など、相談したい内容をお書き添えください。（これも伝えておいた方が良いだろうか）といったエピソードがあればそちらもご入力ください。 ※経過は、エピソードの古い順からご入力ください。そうすることで、ご自身の記憶が蘇り整理されます。 ※手続で困っている事情がはっきりしている場合は、具体的にお知らせください。 ※適当な箇所で改行をお願いします。
診断書発行についてお医者さんの御見解任意	もう診断書を受け取っている（手元にある）障害年金の請求を勧められている、または「書く」との返事をもらっている障害年金の話をしたことはないが、たぶん協力してくれると思う障害年金の話をしたとき、「該当しない」「書かない」と言われたことがある」わからない上記以外（他の欄にご事情をお書き添えください）） ※障害年金の請求には、現在の主治医の診断書が必須です。手続を希望していることや診断書作成について、ご意見伺いされたかどうかをお尋ねするものです。
いつから請求準備を始めたいですか？必須	もう自分で始めている今すぐにでも１ヶ月以内３ヶ月以内よくわからない
あなたはどこで当相談室のことをお知りになりましたか？任意	Yahoo!検索Google検索その他の検索新聞、折込チラシ、看板等の広報ネットで偶然たどり着いた知人・友人に紹介されたその他
回答メールが送信できなかった場合必須	電話連絡を希望郵便連絡を希望メール以外の回答はいらない ※アドレスエラーやメール受信拒否設定等、お客様側の技術的理由で相談回答メールが届かなかった場合の連絡手段について、ご意向をお答えください。 ※電話か郵便での連絡を希望される場合は、電話番号またはお住まいの入力を漏れなくお願いいたします。
確認必須	入力内容に誤りはありません。