障害年金ご相談のお申し込み

あなたのメールアドレス必須
　　　　　
※返信はgmailから送信します。
※お客様の設定により受付確認メールが届かない場合があります。確実なお申込をご希望の場合は、キャリアメールアドレス（@docomo、@softbank、@ezweb等）以外をご利用くださいませ。キャリアメールアドレスは届きにくい傾向があります。
※障害年金メールマガジンの配信登録も兼ねます。
　　　　　　　　
メルアド設定任意
社会保険労務士からの初回連絡のご希望必須
ご希望のサービスがお決まりでしたら必須
　　　　　　
※現在の状況に一番近い項目をお選びくださいませ。
　　　　　　
いつから請求準備を始めたいですか？必須
あなたのお名前必須
　　　　　　
※ご相談される方のお名前をお知らせくださいませ。複数名がお立ち会いの場合は、事情を最もよく知るおひと方を代表者として、その方のお名前をお知らせください。
※匿名、仮名、明らかなニックネームによるお申込には返信いたしません。ご遠慮くださいますようお願いいたします。
　　　　　　
あなたのお名前必須
あなたのお住まい必須
市区町村任意
番地等任意
建物名・部屋番号任意
あなたのご連絡先（携帯電話番号）必須
あなたと患者様の関係必須
患者様の生年月日必須 年 月 日
　　　　　
※西暦年を半角でご入力ください。
※はっきりわからない場合は、ご相談者様の生年月日をご入力ください。
※新たに障害年金を請求できる年齢は、制度上「満２０歳から原則満６５歳」に限定されています。このため、年齢が制度設計年齢から乖離した方のご相談は、制度説明した上でお断りする場合がございます。あらかじめご了承頂きますようご案内いたします。
　　　　　　
患者様の性別必須
お医者さんから告げられている診断名必須
　　　　　　
※ご相談の対象となる診断名をご入力ください。主治医の先生から告げられているまたは御相談者様ご自身が認識しておられる診断名を入力なさってください。
※具体的にわからない場合は「身体の手帳＊級」「精神の手帳＊級」でも構いません。
※診療科をまたがって複数の診断名を告げられている場合は、ご承知の範囲で全てお知らせくださいませ。
※時間経過で診断名が変更している場合は、現在の診断名をお知らせくださいませ。
※書ききれない情報は、次の「具体的にどうぞ！」の枠をご利用ください。
　　　　　　　
具体的にどうぞ！必須
　　　　　　
※発症以来これまでの経過や手続でお困りの事情など、相談したい内容をお書き添えください。（これも伝えておいた方が良いだろうか）といったエピソードがあればそちらもご入力ください。
※経過は、エピソードの古い順からご入力ください。そうすることで、ご自身の記憶が蘇り整理されます。
※手続で困っている事情がはっきりしている場合は、具体的にお知らせください。
※お差し支えなければ、現在の通院先、診療科、主治医の先生もお書き添えください。
※適当な箇所で改行をお願いします。
　　　　　　　
診断書発行についてお医者さんの御見解必須
　　　　　　
※障害年金の請求には、現在の主治医の診断書が必須です。手続を希望していることや診断書作成について、ご意見伺いされたかどうかをお尋ねするものです。
　　　　　　
生活・就労状況必須
　　　　　
※患者様の現在の状況に一番近い項目をお選びくださいませ。
　　　　　　
年金記録確認サービス（無料）必須
　　　　　　　
※これから初めての手続をするお客様向けに、お客様お申出の推定初診日をもとに、保険料納付要件を満たしているかをお伝えするサービスです。
※ご利用は無料ですが、本人確認、委任状のお差し入れ及び、基礎年金番号又はマイナンバーのご提供が必須です。
　　　　　　　
あなたはどこで当相談室のことをお知りになりましたか？任意
　　　　　
※直接のきっかけとなった項目をひとつお選びください。
　　　　　　
回答メールが送信できなかった場合必須
　　　　　
※アドレスエラーやメール受信拒否設定等、お客様側の技術的理由で相談応答メールをお届けできなかった場合の連絡手段について、ご意向をお答えください。
※電話か郵便での連絡を希望される場合は、電話番号またはお住まいの入力を漏れなくお願いいたします。
　　　　　　　
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